Mezelf aanmelden

1
Gegevens
2
Thuissituatie
3
Algemene gegevens
4
Last Page
Voorletters en achternaam kind/ jongere *
Roepnaam kind/ jongere *
Geslacht *
Geboortedatum *
Adres *
BSN *
Gezinssamenstelling *
Is er een consulent van de gemeente betrokken bij jullie gezin? *
Dit aanmeldformulier is ingevuld door *
Wie is de consulent van de gemeente? *
Gegevens van de huisarts
Naam huisarts *
Telefoonnummer *
Adres *
Vul de verplichte velden in
Welke situatie is op jouw ouders van toepassing? *
Vul de verplichte velden in
Geef je toestemming om jouw ouder(s)/verzorger(s) bij het traject betrekken? *
Algemene gegevens ouder/ verzorger 1
Naam en voorletters ouder *
E-mailadres *
Vul een geldig e-mailadres in
Woon je op hetzelfde adres als het kind? *
Is er sprake van een tweede ouder/ verzorger? *
Is er sprake van een voogd? *
Opleiding/ beroep *
Telefoonnummer *
Adres *
Algemene gegevens ouder/ verzorger 2
Naam en voorletters ouder *
E-mailadres *
Vul een geldig e-mailadres in
Woon je op hetzelfde adres als het kind? *
Opleiding/ beroep *
Telefoonnummer *
Adres *
Algemene gegevens voogd
Naam voogd *
E-mailadres *
Vul een geldig e-mailadres in
Adres *
Organisatie *
Telefoonnummer *
Vul de verplichte velden in
Wat is de reden dat je nu hulp zoekt? *
Hoe gaat het met je in de thuissituatie (wat gaat er goed/waar loop je tegenaan)? *
Hoe gaat het met je op school/werk/dagbesteding (wat gaat er goed/waar loop je tegenaan)? *
Zijn er bijzonderheden in je ontwikkeling geweest? Bijvoorbeeld medische bijzonderheden of ingrijpende gebeurtenissen. *
Zijn er bijzonderheden in jullie gezin geweest? Bijvoorbeeld problemen bij/ met andere gezinsleden, veranderingen in de gezinssamenstelling of ingrijpende gebeurtenissen. *
Wat is er eerder aan onderzoek en ondersteuning geweest en met welk resultaat? *
Wat wil je met behulp van onze hulpverlening bereiken? *
Kun je een voorbeeld geven om duidelijk te maken wat je concreet graag anders wil? Bijvoorbeeld iets dat deze week voorgevallen is. *
Heb je vragen waar je graag een antwoord op wil krijgen? *
Zijn er nog andere dingen die belangrijk voor ons zijn om te weten? *
Ik ga ermee akkoord dat GROEI Jeugd- en Gezinshulp de informatie uit deze aanmelding opslaat om de aanmelding te beoordelen en zodat er voor de intake een dossier aangemaakt kan worden. *

Vragen of opmerkingen?

Neem gerust contact met ons op!

Contact

Menu

Algemeen

Kamer van Koophandel

Nummer 84571551

Informatie

Kwaliteit

Extra informatie

Webdesign en realisatie door Tibbe Naarding | ©Copyright 2025