Mijn kind aanmelden

Eigen gegevens

Thuissituatie

Algemene gegevens

Last Page

Voorletters en achternaam kind/ jongere *

Roepnaam kind/ jongere *

Geslacht *

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum *

Adres *

BSN *

Gezinssamenstelling *

Is er een consulent van de gemeente betrokken bij jullie gezin? *

Nee

Dit aanmeldformulier is ingevuld door *

Wie is de consulent van de gemeente? *

Vul de verplichte velden in

De hulpverlening kan alleen gestart worden met toestemming en medewerking van beide gezaghebbende ouders. Dit geldt ook wanneer u gescheiden bent, zelfs als uw kind op dit moment geen contact heeft met de andere gezaghebbende ouder. Bij gescheiden ouders is het uitgangspunt dat beide ouders naar de intake komen; als dat door omstandigheden niet mogelijk is, dient de afwezige ouder een akkoordverklaring voor de zorg te ondertekenen. Er is geen toestemming nodig wanneer u schriftelijk aan kunt tonen de enige gezaghebbende ouder te zijn.

Geef hieronder aan welke situatie voor u van toepassing is. *

Ouders zijn niet gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag.

Ouders zijn wel gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag.

Ik ben de enige die gezag heeft over dit kind en kan dit aantonen met een uittreksel uit het gezagsregister.

Er is sprake van een ondertoezichtstelling (OTS) of volledige voogdij door een Gecertificeerde Instelling (GI).

Vul de verplichte velden in

Algemene gegevens ouder/ verzorger 1

Naam en voorletters ouder *

E-mailadres *

Vul een geldig e-mailadres in

Woon je op hetzelfde adres als het kind? *

Nee

Opleiding/ beroep *

Telefoonnummer *

Adres *

Algemene gegevens ouder/ verzorger 2

Naam en voorletters ouder *

E-mailadres *

Vul een geldig e-mailadres in

Woon je op hetzelfde adres als het kind? *

Nee

Opleiding/ beroep *

Telefoonnummer *

Adres *

Is er sprake van een voogd? *

Nee

Algemene gegevens voogd

Naam voogd *

E-mailadres *

Vul een geldig e-mailadres in

Adres *

Organisatie *

Telefoonnummer *

Gegevens van de huisarts

Naam huisarts *

Telefoonnummer *

Adres *

Vul de verplichte velden in

Wat is de reden dat u nu hulp zoekt? *

Hoe is het gedrag van uw kind thuis? Over welk gedrag van uw kind maakt u zich de meeste zorgen? *

Hoe is het gedrag van uw kind in andere situaties, zoals op school? Heeft u zorgen over het gedrag van uw kind op school en in andere situaties? *

Zijn er bijzonderheden in de ontwikkeling van uw kind geweest? Bijvoorbeeld medische bijzonderheden of ingrijpende gebeurtenissen. *

Zijn er bijzonderheden in jullie gezin geweest? Bijvoorbeeld problemen bij/ met andere gezinsleden, veranderingen in de gezinssamenstelling of ingrijpende gebeurtenissen. *

Wat is er eerder aan onderzoek en ondersteuning geweest en met welk resultaat? *

Wat wilt u met behulp van onze hulpverlening bereiken? *

Kunt u een voorbeeld geven om duidelijk te maken wat u concreet graag anders wil? Bijvoorbeeld iets dat deze week voorgevallen is. *

Heeft u vragen over uw kind waar u graag een antwoord op wil krijgen? *

Zijn er nog andere dingen die belangrijk voor ons zijn om te weten? *

Ik ga ermee akkoord dat GROEI Jeugd- en Gezinshulp de informatie uit deze aanmelding opslaat om de aanmelding te beoordelen en zodat er voor de intake een dossier aangemaakt kan worden. *

Ik ga akkoord

Vragen of opmerkingen?

Contact

Menu

Algemeen

Informatie

Kwaliteit

Extra informatie